Discuri prolapsate masive tratate conservativ: o urmarire de 7 ani

INTRODUCERE

Istoria naturala a herniei lombare, a nucleului pulpos (HNP), nu este cunoscuta pe deplin si nu pot fi stabilite indicatii clare pentru interventia operatorie in literatura de specialitate. Mai multe studii au aratat ca cele mai mari discuri par sa aiba cea mai mare tendinta de vindecare. Scopul acestui studiu a fost sa investigheze daca discurile masive prolapsate pot fi gestionate conservator, in conditii de siguranta, odata ce s-a produs imbunatatirea clinica.

PACIENTI SI METODE

Treizeci si sapte de pacienti au fost studiati prin evaluari clinice si imagistice , prin rezonanta magnetica (RMN) timp de peste doi ani. La inceput pacientii avusesera sciatica severa, dar au inceput sa prezinte imbunatatiri clinice in ciuda hernierii mari a discurilor. Evaluarea clinica a inclus testul Laseque si evaluarea neurologica. Indicele de dizabilitate Oswestry a fost utilizat pentru a masura functionalitatea si modificarile functionalitatii. Studiile RMN in serie au permis masurarea modificarilor de volum ale materialului discului herniat pe o perioada de timp.

REZULTATE

Urmarirea initiala, la o medie 23,2 luni, a relevat ca 83% din pacienti aveau o recuperare completa si sustinuta la acel moment. Doar 4 pacienti au necesitat o discectomie. Indicele mediu de dizabilitate Oswestry s-a imbunatatit de la 58% la 15%. Analiza volumetrica a scanarilor RMN in serie a constatat o reducere medie a dimensiunii discului cu 64%. A existat o corelatie slaba intre imbunatatirea clinica si gradul rezolutiei discului.

CONCLUZII

O hernie masiva de disc poate avea un curs clinic favorabil. Daca progresul este timpuriu, prognosticul pe termen lung este foarte bun si chiar si herniile de disc masive pot fi tratate conservator.

Decizia de a trata orice afectiune depinde de intelegerea istoricului natural al procesului bolii.

Istoricul natural al unei hernii lombare a nucleului pulpos nu este pe deplin cunoscut si nu pot fi stabilite indicatiile clare pentru interventia operatorie in literatura de specialitate. Cu toate acestea, cotele operatiilor de coloana cresc aproape liniar cu numarul de medici ortopezi si neurochirurgi pe cap de locuitor..

Exista inca controverse cu privire la operatia discurilor herniate mari. Un disc herniat mare era o indicatie relativa pentru tratament operator in trecut. Cu toate acestea, mai multe lucrari au demonstrat ca aceste discuri au cea mai mare tendinta de a scadea in dimensiuni cu management conservator.

Weber a publicat primul studiu randomizat, prospectiv, al beneficiului pe termen lung al tratamentului operator versus celui non-operator al discurilor lombare herniate. El a gasit un rezultat statistic mai bun pentru interventia operatorie la un an. Dupa 4 ani pacientii operati au aratat, in continuare, rezultate mai bune, dar diferenta a fost minora si nesemnificativa statistic .

Pana la 10 ani rezultatele au fost similare, dar grupul operat a avut mai putine exacerbari ale simptomelor in intervalul de 10 ani. Studiul Weber a fost facut inainte de a aparea imagistica prin rezonanta magnetica si cand tomografia computerizata (CT) era la inceput si are, prin urmare, multe limitari. Studiul de cercetare al pacientilor cu probleme la nivelul coloanei vertebrale (SPORT) a recrutat 501 candidati chirurgicali si i-a randomizat in categorii discectomie versus tratament conservator. La 2 ani de urmarire ambele grupuri au avut imbunatatiri substantiale. A existat o tendinta catre rezultate mai bune in grupul operat, dar acest lucru nu a fost semnificativ statistic. Studiul a fost ingreunat din cauza incrucisarii mari a pacientilor intre grupuri. O multime observationala a studiului SPORT (743 de pacienti care au cunoscut eligibilitatea studiilor dar au refuzat randomizarea) a raportat o constatare similara cu imbunatatirile ambelor grupuri si cu cei care au avut o interventie operatorie, raportand o imbunatatire mai mare in primii 2 ani. Cu toate acestea, a existat o pauza de studii prospective care au analizat rezultatul pe termen lung al unor hernii de disc lombar tratate fie chirurgical, fie conservator, folosind imagistica moderna.

INTREBARI ESENTIALE

In experienta noastra clinica pacientii prezinta uneori sciatica severa si incapacitate din cauza hernierii discului intervertebral, dar pana la momentul obtinerii scanarilor RMN pot prezenta semne distinctive de ameliorare clinica, in ciuda evidentei RMN a unor hernii de disc deosebit de mari. Chirurgul este apoi confruntat cu dilema de a interveni in prezenta progresului clinic sau de a adopta o politica conservatoare care, in teorie, ar putea prelungi perioada de suferinta, ducand la o afectare mai mare a nervilor sau chiar la sindromul “cauda equina”.

Am definit “hernierea masiva a discului” la scanarile RMN ca fiind cazurile in care materialul discului herniat ocupa 50% sau mai mult din diametrul antero-posterior al canalului spinal. Au fost incluse si discurile izolate. Am pus apoi urmatoarele intrebari si nu am gasit raspunsuri satisfacatoare in literatura de specialitate existenta:

1. Este sigur sa adopti o politica de “asteapta si vezi” pentru cazurile de hernie masiva a discului, acordand astfel timp rezolvarii spontane a simptomelor?
2. Pot cazurile de hernie masiva de disc sa prezinte o imbunatatire clinica completa si sustinuta?
3. Exista o tendinta pentru ca herniile masive de disc sa provoace crize clinice recurente?
4. Exista un risc inacceptabil de afectare a nervilor sau de sindrom “cauda equina” ce rezulta din abordarea conservatoare?
5. Ce se intampla cu volumul mare de nucleu pulpos aflat in canal? Dispare printr-un proces de resorbtie sau ramane in canal?

In incercarea de a raspunde acestor intrebari am initiat un studiu prospectiv al rezultatului clinic al unui grup de pacienti cu sciatica care, initial, pareau sa necesite discectomie, insa ulterior au avut imbunatatiri spontane in ciuda evidentierii RMN a unui prolaps masiv al discului. Studiul s-a desfasurat timp de 2 ani, perioada in care s-a monitorizat progresul clinic. A doua scanare a fost efectuata dupa scanarea initiala pentru a studia modificarile de volum ale materialului discului herniat in timp si legatura acestuia cu rezultatul clinic. Ne-am propus sa stabilim istoricul natural al unor hernii masive de disc lombar tratate conservator. Cinci ani mai tarziu am contactat pacientii pentru a detecta consecintele tardive ale politicii noastre de tratament conservator.

PACIENTI SI METODE

Studiu initial – RMN clinic si in serie

Intre 1995 si 1998, pacientii care s-au adresat clinicii noastre de ortopedie au prezentat sindrom clinic de sciatica severa timp de mai mult de 6 saptamani, prolaps masiv de disc dovedit prin RMN (materialul de disc ocupand 50% din canalul spinal), iar toate dovezile privind imbunatatirea simptomelor de la debut au fost completate succesiv in acest studiu. Au fost exclusi pacientii cu stenoza spinala sau cu o operatie anterioara a coloanei vertebrale.

Toti pacientii au facut o evaluare clinica completa si RMN la prezentare. Apoi li s-a oferit un examen clinic de urmarire si un RMN repetat intre 6 luni si 2 ani dupa scanarea initiala.

Pacientii au fost evaluati de catre chirurgi ortopezi independenti care nu au stiut rezultatele RMN. Evaluarea clinica a inclus testul Laseque si evaluarea neurologica. Ca masura subiectiva a fost utilizat indicele de dizabilitate Oswestry (scorul de dizabilitate fiind exprimat in procente).

Scanarile RMN au fost efectuate pe un aparat IGE 0,5 Tesla Vectra. Protocolul utilizat a fost scanarea sagitala si axiala ponderata cu T1, cu un ecou gradient de 100 de grade si timpi de repetare si ecou (TR/TE) de 250/15.

Parametrii imaginilor masurate sagital si axial a T2 au fost FSE4200TR 110TE. Volumele au fost masurate folosind Software-ul specific de masurare a volumului tesutului in plan sagital. Scanarile au fost evaluate de un radiolog consultant caruia nu I s-a comunicat rezultatul clinic. Analiza statistica a fost efectuata folosind coeficientii de corelatie Pearson si liniile de regresie au fost descrise. Intervalele medii si standard ale devierilor sunt date. Semnificatia a fost stabilita la P> 0,05.

EVALUAREA TARDIVA – ANCHETA TELEFONICA

Simptomele au fost evaluate la 7 ani printr-o ancheta telefonica structurata. Toti pacientii au fost chestionati cu privire la orice alte plangeri, slabiciune persistenta sau amorteala in urma prolapsului masiv al discului.

Pacientilor li s-a cerut sa-si noteze simptomele initiale ca:

I – rezolvate;

II – ce continua sa genereze disconfort ocazional;

III – continua sa genereze disconfort frecvent ce limiteaza activitatile sau,

IV – solutionat si rezolvat.

De asemenea, pacientii si-au evaluat satisfactia pentru tratamentul pe care l-au primit, astfel:

I – multumiti;

II – nesiguri, incerti;

III – nesatisfacuti.

Testul exact Fisher a fost utilizat pentru a analiza rezultatele la 7 ani. Semnficatia a fost stabilita la P<0,05.

REZULTATE

37 de pacienti care au indeplinit criteriile de incluziune si excludere au fost recrutati in studiu. Doi au refuzat scanarile repetate din cauza claustrofobiei si au fost astfel exclusi din analiza si urmarirea initiala, ramanand 35 de pacienti. Perioada initiala de urmarire a fost in medie de 23,2 luni (interval de 6-45 luni). Varsta medie a fost de 40,4 ani (interval 25-62 ani). Distributia nivelurilor implicate pe sexe este prezentata in tabelul 1.

Tabelul 1

Distributia nivelului discurilor prolapsate dupa sex

	Barbati	Femei	Total
L4/5	5	7	12
L5/S	1	17	6
Toate	22	13	35

URMARIREA TIMPURIE

Indicele de dizabilitate Oswestry a aratat o imbunatatire generala in timp. Indicele mediu initial a fost de 58% (interval 32-94%). Media indicelui final a fost de 15% (interval 0-68%). Reducerea procentuala medie a indicilor (i.e indicele initial – indicele final/indicele initial X100) a fost de 72%. Nu au existat diferente statistice intre sexe.

Rezultate clinice. Patru pacienti au suferit microdiscectomie pentru simptome persistente sau recurente la o medie de 33 de luni de la debutul simptomelor (interval 18-60 de luni). Alti doi pacienti au avut episoade recurente de sciatica dar nu au fost operati. Astfel, 29 (83%) au avut o recuperare completa si sustinuta la monitorizarea initiala.

Zece pacienti (29%) s-au plans de dureri de spate ocazionale sau intermitente. Cinci pacienti (14%) au avut dureri de picioare ocazionale sau intermitente. Doar un pacient a avut un test de crestere persistent pozitiv a piciorului drept si a fost unul din pacientii care au suferit o discectomie. Patru pacienti (11%) au avut pierderi senzoriale dar nici unul nu a avut pierdere motorie permanenta.

Analiza volumetrica. Trei pacienti au fost exclusi din aceasta analiza datorita calitatii scanarilor lor; prin urmare au fost analizate 32 de scanari ale pacientilor. Perioada medie dintre scanari a fost de 13,2 luni (interval 3-42 de luni). Toate discurile au prezentat o reducere a dimensiunii la a doua scanare.

Reducerea medie a volumului discului (procentul de contractie a propsului discului) a fost de 64% (intervalul 31-78%). Reducerea medie a volumului la momentul re-scanarii este prezentata in figura 3. Patruzeci de pacienti (44%) au avut o reducere procentuala mai mare de 70 %. Alti 14 au avut o reducere procentuala de 50-70%. Patru pacienti au avut o reducere mai mica de 50 %. Pacientii care au suferit o operatie au avut o reducere medie a volumului de 47 % (interval 31-62%). Nu au existat diferente semnificative in ceea ce priveste reducerea volumului intre nivelurile implicate si sexe (tabelul 2).

Tabelul 2

Masurarea volumului mediu in functie de sex si localizarea discului.

	Volum scanare initiala (cm3)	Volum scanare repetata (cm3)	Modificare %
Barbati	3,8 ± 0,9	1,4 ± 0,6	-62,7
Femei	3,6 ± 1,3	1,3 ± 0,4	-65,2
L4/5	4,1 ± 0,4	1,5 ± 0,7	-63,5
L5/S1	3,4 ± 0.9	1,2 ± 0,5	-64,9
Toate	3,7 ± 1,1	1,4 ± 0,5	-64,0

Valorile sunt medii +/- SD.

Modificari de volum si rezultate clinice. Atunci cand pacientii care au suferit o interventie chirurgicala au fost exclusi, a existat o corelatie slaba intre modificarile de volum si modificarea procentuala a scorului Oswestry (r=0,19; P=0,35; Fig. 4).

Nu a existat nici o corelatie intre volumul initial al discului si indicele de dizabilitate Oswestry si intre volumul discului initial sau ulterior si modificarea procentuala a indicelui de dizabilitate Oswestry.

URMARIREA PE TERMEN LUNG

Toti cei 37 de pacienti initiali au fost cautati pentru urmarirea pe termen lung. Din pacate, 3 pacienti nu au putut fi urmariti (2 dintre ei au plecat in strainatate). Prin urmare, 34 de pacienti au fost urmariti prin ancheta telefonica, in medie 7 ani si 6 luni (interval, 76-109 luni). Grupul tratat conservator a inregistrat o rata de satisfactie de 90% comparativ cu 50% in grupul operat. Acest lucru nu a fost semnificativ statistic. Rezultatul clinic al pacientilor la 7 ani este prezentat in tabelul 3. Exista o importanta statistica intre grupuri.

TABELUL 3

Rezultatele urmaririi clinice pe parcursul a 7 ani si evaluarea concluziilor

Rezultat simptomatic	T conservativ (n=30)	T operativ (n=4)	Valoarea P
Rezolvat	17	0	0,028
Simptome ocazionale	10	2
Simptome frecvente	1	1
Recidive tarzii	2	1
Grad de satisfactie	27 (90%)	2 (50%)	0,09

Valorile P sunt calculate prin testul exact a lui Fisher.

DISCUTIE

Regresia spontana a nucleului pulpos herniat a fost documentata pentru prima data de Guinto, in 1984. Treplick si Haskin au raportat apoi 11 pacienti la care a existat o regresie sau disparitie fara echivoc a unei hernii de disc la scanarea CT de urmarire. De atunci, numeroase studii au demonstrat reduceri mari ale dimensiunilor discurilor herniate in urma tratamentului conservator.

Bush a studiat 165 de pacienti cu sciatica care se credea a fi din cauza compromiterii radacinii nervului lombosacral. Au fost tratati cu epidurale in serie. Din grupul de studiu, 14% au suferit o decompresie chirurgicala iar restul au avut o recuperare clinica satisfacatoare. Au fost surprinsi sa afle la scanarea CT de urmarire ca 64 din cele 84 de discuri intervertebrale herniate au prezentat vindecare partiala sau completa la 1 an, in timp ce 7 din cele 27 de discuri protruzionate au aratat vindecare la 1 an. Acest lucru a fost semnificativ statistic.

Mai multe studii care utilizeaza CT-ul si RMN-ul au demonstrat ca cele mai mari hernieri ale discurilor intervertebrale lombare au cea mai mare capacitate de a regresa in timp. Maine a examinat 48 de pacienti cu sciatica acuta tratati prin metode conservatoare. Folosind o scanare CT initiala, au clasificat herniile dupa marime: 13 mici, 20 medii, si 15 mari. Comparatia cu CT-ul de control a aratat ca 9 dintre hernieri au scazut cu cel putin 25%, 8 au scazut intre 50-75%, si 31 au scazut intre 75-100%.Cele mai mari hernii au fost cele care au avut cea mai mare tendinta de a se micsora. Modic a studiat 25 de pacienti cu radiculopatie lombara acuta, folosind RMN-ul. 80 de pacienti aveau HNP. Evaluarea RMN suplimentara a fost utilizata la 6 saptamani si la 6 luni. Printre HNP-urile mai mari de 6 mm s-a observat o reducere substantiala a marimii cu 36% la 6 saptamani si cu peste 60% la 6 luni de la prezentare. Cribb a studiat 15 prolapsuri masive de disc tratate non-operator si a constat la RMN-ul de control, dupa o medie de 24 de luni, o reducere dramatica a herniei, cu o reducere medie a marimii de 80% (interval 68-100%). Constatari similare au fost observate la nivelul coloanei vertebrelor cervicale.

In studiul nostru, toate discurile analizate au demonstrat o reducere a volumului. Am descoperit ca 87% au avut o reducere de 50% sau mai mult. Rezultatele noastre sunt in concordanta cu rezultatele altor studii. Saal a raportat 82% iar Bozzao a aratat ca 48% au avut o reducere de 70% sau mai mult pe RMN, in timp ce studiul nostru a demonstrat 44% din cazuri cu acest grad de resorbtie.

Mecanismul prin care discurile herniate sunt resorbite nu este pe deplin inteles. In general, se crede ca se stimuleaza un raspuns imun in tesutul discului si inflamatia ajuta la indepartarea tesutului invadator. Dovezile sugereaza ca macrofagele si neovascularizarea joaca rolul principal in resorbtia discurilor in urma prolapsului. Macrofagele care se infiltreaza in discul herniat prezinta niveluri ridicate de matrice de metaloproteinaze si acestea au rol important in procesul de resorbtie naturala. Noile vase de sange au un rol important ca trecere in matricea degenerata.

Atat studiile radiologice cat si cele histologice sustin faptul ca discurile masive au cel mai mare potential de rezolvare pe cale naturala. Ahn a studiat 36 de pacienti cu hernii discale simptomatice care au fost tratate conservator. El a descoperit ca extinderea transligamentara a materialelor discului herniat prin ligamentul longitudinal posterior rupt a fost mai importanta pentru reducerea dimensiunii discului fata de dimensiunea sa initiala. Matsui a gasit mai multe tesuturi de granulare si macrofage in hernii transligamentare decat in hernii subligamentare. Nu a gasit nici un tesut de granulare in esantioanele protuzate. Neovascularizarea este mai accentuata la nivelul tesutului herniei exterioare si atunci cand ligamentul longitudinal posterior este rupt. Este probabil ca aceste vase sa provina din plexul venos epidural. Discurile masive par sa aiba un raspuns imflamator mai mare si, prin urmare, o mai buna capacitate de resorbtie.

Am observat o slaba corelare intre modificarile de volum ale discului si modificarea procentuala a scorului de dizabilitate Oswestry. Corelatia dintre resorbtia discului si imbunatatirea simptomelor este inca controversata. Unii autori au remarcat doar o imbunatatire a simptomelor care insotete regresia discului, in timp ce altii au gasit doar o corelatie intre ele. Multe studii au aratat pacienti cu imbunatatiri simptomatice marcate cu modificari mici sau absente la RMN. Faptul ca unele discuri sunt neschimbate la scanarea ulterioara, si totusi pacientul a suferit o imbunatatire simptomatica, indica faptul ca compresiunea nu este singura explicatie pentru simptome. Alte explicatii includ eliberarea substantelor chimice imflamatorii din discul bolnav si compozitia discului herniat propriu-zis.

Cativa autori au evidentiat lipsa de cunostinte cu privire la rezultatele pe termen lung ale sciaticii cauzate de hernia de disc lombar. Forta studiului nostru consta in durata lunga a urmaririi. Consideram ca acesta este primul studiu de urmarire pe termen lung care priveste prolapsele masive ale discurilor. Am constatat ca, la urmarirea pe termen lung, grupul tratat in mod conservator a avut rezultate foarte bune si nicio dovada de complicatii semnificative din aceasta abordare. Rezultatele la 5 ani ale studiului Maine au descoperit ca avantajele interventiei chirurgicale au fost cele mai mari la inceputul perioadei de urmarire si s-au restrans pe parcursul celor 5 ani. Acest lucru este similar cu concluziile Weber, insa acesta nu a gasit nicio diferenta intre grupuri la 4 ani. Postacchini a mentionat ca rezultatele interventiilor chirurgicale par sa se deterioreze pe termen lung si foarte lung.

Studiul nostru prezinta cateva puncte potential slabe. Software-ul folosit pentru analiza dimensiunii discului nu a fost validat. Cu toate acestea, tehnica a fost utilizata constant pe parcursul studiului de un singur radiolog care nu cunostea starea clinica a pacientilor. Datorita incertitudinii vitezei de resorbtie a discului nu am utilizat intervale de scanare repetate, fixe. Nu am re-scanat inainte de 6 luni, ci am ales o serie de intervale de timp diferite in efortul de a observa istoricul natural a unui PID pe o perioada de 2 ani. Desi pacientii au avut initial evaluari clinice si la 2 ani, urmarirea finala de 7 ani a fost efectuata prin consultare telefonica.

Pacientii cu sciatica trebuie incurajati sa fie rabdatori si sa se supuna initial la metode de tratament conservator. In prezenta progresului clinic chiar si hernii cu discuri foarte mari pot fi lasate sa se vindece in mod natural. Abordarea timpurie chirurgicala si diagnosticarea imagistica poate duce la un tratament operator inutil.

CONCLUZII

Putem raspunde la intrebarile care au fost puse la inceputul studiului nostru.

1. Este sigur sa adoptati o politica de “asteapta si vezi” pentru cazurile de hernie discala masiva daca exista vreun semn precoce de imbunatatire clinica.
2. In cazul in care progresul clinic este evident, 83% din cazurile de hernie masiva a discurilor vor fi ameliorate.
3. Doar 17% din cazuri vor avea crize recurente de dureri de spate si sciatica.
4. Daca exista dovezi de imbunatatiri clinice, prolapsele masive de disc nu par sa prezinte un risc de deteriorare nervoasa majora sau sindromul “cauda equina”.
5. Herniile masive de disc se reduc de obicei in volum, iar la 6 luni au de obicei doar o treime din dimensiunea lor initiala.

Sursa:

Conservatively treated massive prolapsed discs: a 7-year follow-up