La sfarsitul anilor 1920 nodulii lui Schmorl au fost descrisi de un patolog al carui nume il folosim acum pentru a identifica aceasta hernie de disc intr-un os spinal.
Cele mai multe hernii sunt asociate cu umflaturi tipice, proeminente si extruziuni care pot pune presiune pe nerv rezultand durerea de spate si sciatica, insa in acest tip de hernie nucleul pulpos trece prin fateta discului si ajunge direct in os.
Un nodul Schmorl este tipic intalnit in coloana vertebrala toracala sau lombara (in mijlocul sau in partea de mai jos a spatelui) si, cel mai adesea, nu este considerat o descoperire majora, afectiunea fiind destul de comuna. Totusi, dupa un intreg deceniu, inca incercam sa invatam despre semnificatia acestor noduli Schmorl. Ei sunt renumiti pentru faptul ca sunt de multe ori descoperiti fara vreun simptom si sunt intalniti la aproximativ 30% din populatie. Localizarea cu predilectie in coloana lombara superioara poate fi explicata prin faptul ca fatele sunt cu atat mai puternice cu cat pozitionarea lor in coloana lombara este mai joasa sau spre finalul coloanei, prin urmare coloana lombara superioara si cea toracala inferioara pot fi mai vulnerabile la agresiuni din cauza fatetelor mai slabe, ceea ce poate duce la formarea nodulilor Schmorl.
Avand in vedere morfologia vertebrala exista de asemenea indicii ca, cu cat este mai lunga coloana vertebrala, cu atat are o rezistenta mai slaba la fortele verticale, similara fiind rezistenta mai mica a discurilor mai mari la fortele de torsiune (de rasucire).
Cum ajungi sa ai noduli Schmorl
Cei mai multi se pot forma dupa ridicarea unei greutati mai mari sau dupa o alta trauma ce forteaza nucleul pulpos in plan vertical prin fateta in loc sa o faca pe exteriorul discului. In mod normal partea exterioara a discului este mai rezistenta la forte bruste decat fateta, in special la tineri. Gimnastele prezinta un nivel ridicat de noduli Schmorl, aparuti in situatii ca aterizarea de pe barna, o aterizare dificila in urma unei sarituri de la inaltime cu schiurile, sau la o cadere grea in fund.
Locatia celor mai multi noduli indica o incarcare axiala (forte verticale) ce reprezinta o cauza majora. Acestia apar atunci cand exista un traumatism care afecteaza coloana vertebrala pe directia sus-jos, uneori in prezenta unui edem (umflatura) in jurul nodulului pe o raza mica. Edemul se poate resorbi in mai putin de 6 luni sau poate persista cativa ani. In unele cazuri acesti noduli pot deveni factorul care poate face fateta si/sau osul mai slab si mai putin rezistent la degenerarea structurala, la afectiunile osoase, tumorile sau infectia discului.
Sunt nodulii Schmorl durerosi?
Nu toti nodulii Schmorl dor. Totusi, fatetele trebuie sa fie intacte pentru a mentine integritatile structurale ale discului si osului. Precum in partea exterioara a discului, degenerarea structurala poate sa isi faca aparitia si in partea interioara a acestuia, prin impingere in exterior, cunoscuta in mod normal sub denumirea de hernie de disc. Nu toate herniile de disc sunt dureroase. Ele pot sa nu provoace nicio presiune pe un nerv sau pe alte structuri sensibile, dar daunele exista indiferent de nivelul durerii.
Intr-un nodul Schmorl sau o hernie intradiscala, la fracturarea fatetelor o parte din nucleul pulpos va trece prin spartura. De obicei, zona alba din jurul nodulului Schmorl este reprezentata de inflamatia osului, aceasta indicand un nodul Schmorl aparut recent. Durerea este de obicei resimtita adanc in spate si nu iradiaza in picioare ca in cazul unei hernii de disc tipice. Durerea poate persista cativa ani pana ca, in cele din urma, sa cedeze.
Nodulii Schmorl durerosi
Exista studii care indica faptul ca Nodulii Schmorl pot produce simptome foarte dureroase cu niveluri foarte ridicate de durere raportate de catre pacienti, cu efecte negative semnificative asupra calitatii vietii.
Craparea fatetei inelului poate produce o pierdere de presiune pe partea interioara a discului, plasand si mai multa presiune pe partea externa a lui. De aceea, lezarea fatetei poate cauza o serie de evenimente mecanice si bio-chimice care conduc la degenerare si la durerea cronica de spate.
Un nodul care este cronic de ceva timp, dar care nu prezinta edem, si apoi se transforma intr-un nodul insotit de edem sau apar modificari in jurul lui impreuna cu hernierea tipica a discului la acel nivel, este un nodul cu suspiciune mare de infectie a discului. O metoda prin care bacteriile pot ajunge la disc este asociata cu hernia care smulge o bucata din fateta. Din cauza nodulului Schmorl exista deja o punte de legatura de la disc prin fateta pana la os. Orice herniere ulterioara, fie din cauza varstei, fie din cauza unui traumatism sau degenerare cauzata varstei poate furniza o conexiune directa lasand discul vulnerabil la un tip de degenerare patologica rapid progresiva pe baza infectiei bacteriene.
Chiar si fara infectie, partea interioara a discului fiind in contact cu rezervele de sange din interiorul osului poate cauza un raspuns imun semnificativ, rezultand in niveluri crescute de edem. Durerea este produsa de mici proteine numite cytokine, iar nivelurile ridicate de durere urmeaza un tipar de inflamatie. Se relateaza durere mai puternica dimineata, ameliorata la pranz, aceasta devenind din nou mai puternica dupamasa si foarte puternica noaptea.
Daca un nodul Schmorl nu este dureros, el poate da simptome daca nucleul herniaza mai mult in maduva spinarii. Odata ce exista contact intre nucleu si sange apare o reactie inflamatorie imuna ce poate duce la durere si la lezarea structurala a osului precum si a discului.
Care noduli Schmorl sunt durerosi?
Pare sa existe un tipar care indica o subgrupa certa de noduli ce cauzeaza durerea de spate. Acestia sunt cei vizibili la RMN si urmeaza tiparul “Bolii Modice de Tip I” (clasificate de Dr. Michael Modic in 1988) in osul din jurul nodulului, indicand un proces patologic activ. Similar cu schimbarile Modice de tip I, acestea prezinta edem si inflamatie in maduva osoasa. Cand acestea sunt observate exista o probabilitate mare ca nodulul Schmorl sa fie el insusi o cauza a durerii. Aceasta poate sa nu fie, insa, si principala cauza. Deseori acestea sunt descoperite cu ocazia diagnosticarii herniei de disc sau a degenerarii discului, afectiuni ce pot cauza durere radianta precum si schimbari Modice in os si in alte locatii decat cea a nodulului. Totusi, un nodul activ poate cu siguranta fi o cauza a durerii.
Posibile consecinte ale nodulilor Schmorl activi
Urmarind studiile imagistice observam ca cei mai multi noduli sunt stabili. Cu toate acestea, studiile indica faptul ca in 1,5 ani aproximativ 26% din ei vor creste in marime si aproximativ 13% vor prezenta schimbari Modice de tip I in jurul nodului. Se releva de asemenea faptul ca acesti noduli activi pot creste riscul de fracturi vertebrale cu aproximativ 10%. Asemenea schimbarilor Modice, invazia in maduva osoasa produce microfracturi in timp ce osul care inconjoara maduva se distruge. Microfracturile pot produce o durere profunda si ascutita si pot agrava edemul si inflamatia.
Asocierea dintre nodulii Schmorl si degenerescenta discului
Un studiu realizat in anul 2016 privind osteoartrita si cartilajele, efectuat la o scara mare la nivelul populatiei, a descoperit pe baza RMN-urilor o asociere intre nodulii Schmorl localizati in coloana lombara si degenerarea discului. Autorii au descoperit ca exista noduli tipici si noduli atipici cu caractere distincte. Noduli atipici apar fie in forma rectangulara fie neregulata, in timp ce cei tipici sunt circulari. S-a descoperit ca nodulii tipici sunt asociati cu o crestere de 2 pana la 4 ori a riscului de severitate a degenerarii discului, in timp ce nodulii atipici au fost asociati cu un risc mai mare a degenerarii severe, de la 5 pana la 13 ori.
Studiul a indicat faptul ca nodulii rectangulari si neregulati sunt relativi rari, 6% si respectiv 4%. Sunt clasificati in 4 forme diferite: zimtati, circulari, ascutiti, neregulati si rectangulari.
Aceasta este o problema comuna la populatia in varsta si este cea mai frecventa cauza a operatiilor coloanei vertebrale la persoanele de peste 60 de ani. Prevalenta stenozei coloanei lombare este de aproximativ 47% la adultii care au simptome de amorteala si durere localizate in extremitatile inferioare. Un studiu realizat in 2017 pe subiectul bolilor musculoscheletale a descoperit o asociere puternica intre nodulii Schmorl si stenozele degenerative ale coloanei lombare.
Se pare ca nivelele mai ridicate de solicitare a coloanei, un Indicele de Masa Corporala marit (de ex. cresterea in greutate pe perioada nasterii), ridicarea obiectelor grele si repetarea miscarilor de aplecare si/sau rasucire pot duce la lezarea fatetei discului. Aceasta poate duce la hernia de disc, cum e si cazul acestor noduli, dar si la ligamente ce pot patrunde in canalul vertebral odata cu pierderea in inaltime a discului, osteofite si excrescente ale osului si articulatiilor, sau instabilitate a coloanei. Toate acestea ducand intr-un final la stenoze degenerative simptomatice.
Trebuie sa constientizam legatura dintre noduli si stenoze. Se recomanda exercitiile de stabilizare lombara, ele putand fi folositoare la prevenirea sau incetinirea stenozelor ca o consecinta a nodulilor Schmorl.
Un studiu din 2018 aparut in Biomed Research International a gasit nodulii ca fiind asociati cu inaltimea redusa a discului, stenoza degenerativa a coloanei, osteofite si aparitia fenomenului de vacuum (descrierea radiologica a gazului din corpul vertebral), cu fumatul si inaltimea mai mare a osului.
Tratamentul nodulilor Schmorl
Un nodul acut care este simptomatic poate fi tratat similar cu fracturile vertebrale cauzate de compresie, utilizand diverse dispozitive simple. Metodele conservatoare consta adesea in medicatie antialgica (antiinflamatoare, analgezice), repaus la pat, si in fixarea externa lombara sau toraco-lombara. Caldura si gheata pot fi folosite corespunzator iar, dupa ce cedeaza inflamarea initiala, unii pacienti au considerat ca i-au ajutat folosirea instrumentelor de tractiune spinala (masa de inversie produce o usoara tractiune gravitationala).
Corectarea chiropractica si intarirea muschilor de sustinere cu ajutorul unui fizio-terapeut pot aduce imbunatatiri. Totusi, daca aceste tratamente conservatoare esuaza iar nervii se blocheaza, pot fi luate in considerare vertebroplastia percutana si kifoplastia pentru usurarea afectiunii.
Din nou, majoritatea acestor noduli nu sunt durerosi si sunt observati la examinarea durerii de spate dintr-o alta cauza. Totusi, un mic procent din pacienti vor avea o durere de spate care nu raspunde la terapiile standard si care va prezenta pe RMN un nodul Schmorl mare inconjurat de inflamarea osului. In aceste cazuri este necesar sa se trateze. Vertebroplastia poate fi eficienta in special cand se intalneste si osteoporoza. Studiile in folosirea acestor tipuri de injectii cu ciment au avut un succes raportat de 80% in tratarea nodulilor Schmorl activi.
Un studiu din 2017 continuat in revista Pain Physician a observat ca vertebroplastia percutana, care e de obicei utilizata la tratarea fracturilor dureroase de compresie, este o procedura sigura si eficienta si pentru nodulii Schmorl simptomatici. Autorii mentioneaza ca poate fi utilizata si in cazul blocajelor de disc sau de nerv ce nu au raspuns la tratamentele conservatoare. Este o procedura facuta sub anestezie locala in care se injecteaza un anumit tip de ciment in os.
Deoarece Vertebroplastia Percutana (PVP) este o procedura minim invaziva, ea poate fi indicata inainte de a se lua in considerare fuziunea spinala. Unii chirurgi pot prefera Kifoplastia Percutana (PKP), o procedura mai putin invaziva in care un balon gonflabil creeaza o cavitate in incercarea de a imbunatati controlul si integrarea cimentului. Ambele metode indica o ameliorare a durerii relativ similara.
Un studiu retrospectiv din 2017, publicat in Medical Science Monitor, a aratat ca pacientii cu noduli simptomatici pot prezenta dureri asemanatoare cu cele cauzate de o fractura prin compresiune acuta. RMN-ul este indicat cand CT-ul si radiografiile nu sunt concludente. RMN-ul poate evidentia inflamatia din jurul nodulilor durerosi.
In acest studiu autorii au aratat imbunatatiri semnificative in urma PKP-ului care a stabilizat integritatea vertebrala si a adus mai multe imbunatatiri functionale pe decursul a 5 ani.
Un alt studiu, din 2019, din revista Neuro-radiology, a folosit vertebroplastia percutana ghidata in tratarea nodulilor durerosi. Procedura a durat in medie 15 minute si a avut o rata de succes din punct de vedere tehnic de 100%. Cantitatea medie de ciment injectata a fost de 2,8 ml, raportandu-se o scadere semnificativa a durerii in decurs de un an.
In timp ce unii pacienti pot raspunde la terapii conservatoare cum sunt analgezicele, repausul la pat si sprijinul extern, sau isi permit sa astepte o perioada de timp sa vada daca durerea nu trece spontan, alti pacienti pot sa nu obtina ameliorarea durerii decat apeland la optiunea chirurgicala (indepartarea nodulului prin fuziune segmentala sau proceduri mai putin invazive ca vertebroplastia si blocajul nervilor).
Un studiu din 2017 din revista European Spine Journal a indicat ca nodulii Schmorl durerosi pot fi tratati cu succes prin blocarea nervului sau a discului sub controlul discografiei. Aceasta este o procedura prin care nervii din jurul discului sunt incalziti printr-un curent electric cu radio-frecventa, prin intermediul unui ac. Acesta distruge nervii durerosi. In acest studiu, 89,2% din pacienti au remarcat reduceri ale nivelelor durerilor de spate.
Nodulii activi care se asociaza cu degenerescenta si instabilitate pot beneficia de operatia de fuziune. Adesea, discografia se face pentru a confirma la ce nivel este durerea in cauza, inainte de efectuarea fuziunii.
Nodulii activi au raspuns pozitiv si la medicamente de genul Infliximab (Remicade) pentru a reduce substantele chimice dureroase, cum e TNF-a, asociate cu inflamarea maduvei spinarii. Aceste medicamente sunt utilizate des in artritele reumatoide. Un mic studiu din 2005 din revista Rheumatology a descoperit ca infiltratiile cu Infliximab pot fi eficiente in tratarea durerii cronice de spate cauzata de noduli. Autorii recomanda sa se continue studiile pe baza rezultatelor lor. Exista si efecte adverse care ar trebui amintite.
Bazat pe similaritatea dintre nodulii Schmorl activi si schimbarile Modice, cand nodulii sunt descoperiti in asociere cu hernierea tipica si schimbari Modice aditionale se pot incerca si protocoale cu antibiotice. Desi studiile lipsesc, exista prea multe in comun pentru a respinge acest tip de terapie la anumiti pacienti.
-Sumar-
Nodulii Schmorl se depisteaza cel mai adesea intamplator, la investigarea unei dureri de spate de tip sciatica sau a oricarei alte cauze. Nefiind considerati in general ca surse de durere, exista totusi dovezi care sustin efectele daunatoare ale nodulilor activi si/sau de dimensiuni mari in relatie cu inflamarea osului. In unele din aceste cazuri durerea cronica cu nivele semnificative nu raspunde la terapia traditionala si rezulta defecte structurale progresive al discului si ale osului impreuna cu posibile fracturi patologice.